Réponse des médecins présents :

Traitement médical

• Antidépresseurs de type : LAROXYL* : 5 gouttes le soir ou ATHYMIL*

• Anxiolytique de type RIVOTRIL* : 2-5 gouttes le soir

Traitement non médical :

 Cure thermale ou relaxation ou acupuncture ou homéopathie
 Accompagnement psychosocial : Il serait important de sortir la personne de la dépression et qu’elle s’investisse dans une activité soit :

* une aide familiale pourrait être utile d’où l’intérêt d’orienter la patiente vers une assistance sociale.

* activité physique

* reprise du travail, bien qu’après 4 ans d’interruption cela paraisse utopique. Mais la demande de dossier COTOREP permettra peut être d’aborder le sujet « travail ».

* Consultation psychiatre. Mais il y a un gros risque de refus. Mot d’un psychiatre : « La FIBROMYALGIE a pris la place de la spasmophilie »

Réponses de l’intervenant

→ Antidépresseurs La FIBROMYALGIE est-elle une maladie psychiatrique ? • Oui dans mon expérience : 2/3 des patientes sont des femmes battues et/ou violées dans l’enfance ou actuellement. • Oui, mais pas seulement. Il existe aussi un support neurologique où interviennent les voies de contrôle descendantes de la douleur. Les neurotransmetteurs (sérotonine et noradrénaline) sont communs à la transmission de l’influx nerveux et à la régulation de l’ « humeur ». Dans la fibromyalgie il y aurait une défaillance du circuit de la NORADRENALINE (rétrocontrôle de la douleur). Ainsi les antidépresseurs en renforçant ce circuit auraient aussi un effet antalgique. Ex : la dose efficace de l’IXEL* (antidépresseur) comme antalgique (200 mg) est le double de la dose thérapeutique (100 mg). Ex : le CYMBALTA* (duloxétine) n’a d’AMM que comme antidépresseur et pour les douleurs des neuropathies. Il a aussi un effet antalgique et l’avantage sur les autres antidépresseurs de présenter moins d’effets secondaires.

→ Antiépileptiques

* RIVOTRIL*, efficace seulement sur les troubles du sommeil et LYRICA* (Pregabaline) n’ont un effet antalgique qu’à des doses x 2/dose antidépressive * NEURONTIN* (gabapentine)

→ LEVOCARNIL (levocarnitine)

Prescription initiale hospitalière. Efficace chez 1/3 des patients après 1 ou 2 mois de traitement. N’a l’AMM que pour les neuropathies périphériques post chimiothérapie.

→ Les ANTALG IQUES

 TRAMADOL*, ZAMUDOL*, MORPHINIQUES, ont une action monoaminergique donc une action antidépressive
 OXYCONTIN* (oxycodone) est une prescription « légitime » sous forme de « contrat » avec le patient pour une durée limitée de 2-3 semaines.
 La KETAMINE nécessite une hospitalisation de 7 jours pour perfusion à la dose de 1-2 mg/kg, effets « planant » bizarres pendant la perfusion. Ne stoppe pas la douleur mais permet la reprise des activités ordinaires. Elle a un effet « retard » pendant 3 à 6 mois. Mécanisme d’action : bloque les récepteurs NMDA de la douleur. Il existe une forme orale mais avec un effet psychodysleptique Dans la thérapeutique médicamenteuse l’objectif est le minimum de médicaments.

→ Traitement non médical. : Importance de la prise en charge globale

 Cure thermale : « Barèges » dans les Pyrénées. Son effet ne serait pas du à sa proximité de Lourdes, mais à sa très bonne prise en charge psychologique.
 Association des fibromyalgiques a un effet thérapeutique
 Relaxation ; Sophrologie ; Hypnose ; Acupuncture…
 Exercice physique, kiné, balnéothérapie, activité professionnelle.

Ces techniques apportent un bien être qui ouvre des horizons au patient. Le psychologue est en général mieux accepté que le psychiatre.

Le critère de réussite ou de guérison est : Quand la douleur est acceptée et n’est plus le centre de la vie du patient, qu’il accepte « de vivre avec ».

Réponses des médecins présents :

→ Traitement médicamenteux Les médecins évoquent le cas des céphalées médicamenteuses induites.
 RELPAX* (Triptan)
 IBUPROFENE
 PARACETAMOL/DIANTALVIC*…

Se pose alors la question : • comment sevrer des antalgiques ? • hospitalisation parfois nécessaire • changer de traitement

→ Traitement non médicamenteux

Hypnose, ostéopathie, acupuncture, auriculothérapie…

Réponses de l’intervenant

Nécessité d’un interrogatoire approfondi pour évaluer toutes les composantes des céphalées.

I/ Traitement médicamenteux

  Traitement de fond – 7 classes thérapeutiques sont utilisables dont : 1) Dihydroergotamine ex : SEGLOR* 2) Bêtabloquant ex : AVLOCARDYL* 3) Verapamil = ISOPTINE* 4) DESERNIL*, mais risque de fibroses rétropéritonéale si ≥ 6 mois 5) NOCERTONE* 6) VIDORA* 7) LAROXYL*

  Traitement de la crise

• RELPAX* (qui est un TRIPTAN) à demi-vie courte 2 heures • TIGREAT* : triptan à demi-vie de 48 h • ALMOGRAN* triptan actif pendant 26 h

Les céphalées médicamenteuses induites  :

• le sevrage : l’hospitalisation est parfois nécessaire. Elle est vécue comme une rupture, qui permet de rompre la reconduction routinière du traitement et permet de « passer la main » à un confrère spécialiste. Permet le traitement par : KETAMINE Perfusion ou LAROXYL* Perfusion

II/ Traitement non médicamenteux
  Le carnet du migraineux permet un auto investissement
  Les différentes méthodes de psychothérapie

Compte rendu : Benoît DELABRUSSE relu par J. L. VIDAL

LA CONSULTATION DE LA DOULEUR DU CENTRE HOSPITALIER D’AVIGNON

Tel : 04.32.75.37.91