En premier, une démonstration par Laetitia Villon pour nous ré(apprendre) à palper une thyroïde, et nous nous sommes mis 2 par 2 pour se palper mutuellement la glande thyroïde (GT).

Patient assis, médecin derrière, patient regardant devant lui avec le menton en position neutre : isthme thyroïdien senti au contact antérieur de la trachée. La déglutition aide à cette palpation et permet de préciser le caractère d’éventuels nodules !

- Cas clinique N°1 : Vous recevez les résultats biologiques de Madame TIRO Edith, 55 ans. Elle se plaignait depuis quelques temps d’une asthénie chronique. La TSH est supérieure à la normale. Il existe également une hypercholestérolémie, avec LDL cholestérol élevé, et HDL cholestérol bas. Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique ? Elle vous signale que sa mère et sa tante maternelle avaient des problèmes de thyroïde. L’examen retrouve une thyroïde qui vous semble augmentée de volume. Quels diagnostics peuvent être évoqués ? Quel bilan complémentaire lui prescrivez-vous ?

TSH ↑ oui, mais de combien ? Cela signe une hypothyroïdie avec comme signes +/-constants :
 la prise de poids,
 la chute des cheveux,
 l’asthénie,
 un éventuel œdème pré tibial (rare en cas d’hypoT modérée),
 une raucité de la voix,
 une hypoacousie.

Si la TSH > 10, un risque ↑ Cholestérol.

[La palpation cervicale s’attache à rechercher un goitre et/ou des nodules : la thyroïde mesure entre 4 et 6 cm sur son grand axe et lors d’une hypothyroïdie, la thyroïde peut-être soit atrophiée, soit goitreuse ou noduleuse….

Certains médicaments peuvent entraîner une ↓TSH comme Triacana®, interféron ou amiodarone.

La thyroïdite d’Hashimoto est diagnostiquée par ↑ TSH avec des Anticorps thyroperoxydases ↑. La thyroïdite de De Quervain se traduit par une douleur au cou, une gêne cervicale et un goitre.

Le Panhypopiturarisme a comme corollaire une hypothyroïdie d’origine centrale à TSH basse.

Parmi les examens complémentaires ,
  l’échographie reste incontournable pour préciser les caractéristiques de la thyroïde.
 La T4L peut nous aider à déterminer l’ancienneté de l’hypothyroïdie. Si elle est normale, cela ne nécessite pas toujours un traitement, si elle est basse, cela nécessite un traitement rapide. Mais c’est la TSH et sa valeur qui nous indiquera toujours, si le traitement est nécessaire.
 En ce qui concerne les anticorps, les TPO signent Hashimoto, les antithyroglobulines sont des marqueurs d’une éventuelle rechute de cancer thyroïdien (opéré, irradié), bilan de surveillance et protocole spécial pour endocrinologue.

Si la TSH est > 7, on traite. Entre 4,5 et 7 pas de traitement… car les hormones thyroïdiennes au long cours peuvent aggraver la déminéralisation osseuse s’ils sont donnés de façon abusive. Si AC + le traitement est à vie !! Dans le cas inverse, c’est en fonction de l’aspect de la glande thyroïde la plupart du temps.

- Cas clinique N°1 (suite) : Les anticorps anthyroïde (Anti-thyroglobuline et Anti-TPO) sont positifs ; l’échographie retrouve une thyroïde augmentée de volume, hétérogène. Quel est votre diagnostic ? Quelle est la conduite à tenir thérapeutique et la surveillance ?

Diagnostic de thyroïdite auto immune de Hashimoto. Traitement par 50γ de Lévothyrox ® avec ↑ dose pour normaliser la TSH et contrôle TSH 6 semaines après .

Prudence chez l’insuffisant cardiaque avec une L Thyroxine en gouttes (1 goutte = 5 γ ) permettant une meilleure progressivité des doses. Il est inutile de faire une « scinti », la palpation voire « l’écho » suffisent.

- Cas clinique N°2 : Mme BAS Dominique, enseignante de 49 ans, consulte pour une asthénie depuis plusieurs semaines, elle est fatiguée et ne supporte plus ses élèves. Elle présente des bouffées de chaleur, mais n’a plus ses règles depuis six mois. Jusqu’à présent, vous ne la connaissiez que pour des problèmes oculaires, à type d’allergie et de sécheresse des yeux. L’examen clinique est peu parlant (vous venez de faire une formation où on vous a appris à palper la thyroïde !). Vous prescrivez un bilan simple : TSH : 0 - FSH augmentée. Le reste est normal Quelle conduite à tenir ? Qu’allez vous lui expliquer ? Qu’envisagez vous en terme de traitement ?

D’abord confirmer l’ hyperthyroïdie par un dosage des T3 &T4 pour éliminer la forme initiale d’une hypothyroïdie de Hashimoto. Le dosage des AC anti R TSH ou TRAK suffit à poser le diagnostic de «  Maladie de Basedow  ».

Si la palpation est normale et TRAK positifs, le diagnostic est clair, la « scintigraphie » n’est pas nécessaire

Si « TRAK » négatifs avec une « scintigraphie » +, ce sont des nodules toxiques nécessitant soit un traitement chirurgical, soit de l’Irathérapie (Iode radio actif) chez la personne âgée. Un nodule toxique éteint le reste de la glande thyroïde.

Les troubles oculaires sont en lien avec le « Basedow », exophtalmie, soit simple sécheresse oculaire. Le tabac et le passage en hypothyroïdie peuvent aggraver les symptômes ophtalmologiques qui peuvent perdurer plusieurs années.

La maladie est curable, non héréditaire et le traitement médical pendant 18 mois a pour but de bloquer les anticorps par les antithyroïdiens de synthèse qui sont au nombre de 3. Le chef de file est le néomercazole ou NMZ, le basedène et le PTU (propyl thio uracile ).

Sous NMZ, il faut contrôler la NFS tous les 10 jours les 2 premiers mois puis une biologie mensuelle suffit. Le Basedène si allergie au NMZ avec l’inconvénient de prendre 9 à 15 cps par jour et le PTU en 3è intention ou chez la femme enceinte, seul médicament autorisé.

Pour les 2 premiers ATS, il faut associer la L thyroxine dès que T3&T4 sont normalisés et avant la normalisation de la TSH pour éviter le passage en hypoT et ophtalmopathie.

Le traitement sera stoppé si « TRAK » négatifs, après minimum 18 mois de ttt.

Les facteurs de mauvais pronostic sont un goitre ou des nodules. Si échec des TTT médicaux, pour une femme de 49 ans plutôt la chirurgie et pour une femme âgée l’Irathérapie.

- Cas clinique N°3 :

Mme THYR Odile, 30 ans, secrétaire, vous est adressée par le médecin du travail, pour bilan de sa thyroïde, car son cou aurait grossi et il lui semble qu’elle présente un nodule.Quelle conduite à tenir ?

La palpation de la thyroïde permet de constater sa taille, sa souplesse, sa mobilité à la déglutition, si elle douloureuse à cette palpation, si présence de nodule ou de ganglion…

- Vous lui prescrivez une écho et une TSH : écho montre un volumineux nodule dans le lobe droit et plusieurs nodules infra centimétriques dans le lobe gauche. La TSH est normale. Que lui expliquez vous et qu’évoquez vous ? Prescrivez vous d’autres examens ? Quelle conduite à tenir ?

Pas de scintigraphie si TSH normale ! Le nodule thyroïdien est un amas de cellules thyroïdiennes, détectable dans 5% de la population adulte et chez 50% des femmes de plus de 50 ans . Pas de recherche AC TPO mais le dosage de la thyrocalcitonine pour dépister un cancer médullaire est intéressant .

Un nodule > 4 cm est chirurgical et si < 2cm, surveillance échographique à 6 mois puis annuelle.

Bon pronostic pour un nodule si il est liquidien, hyperéchogène, < 4cm, non calcifié…

Mauvais pronostic en cas de vascularisation centrale, si il est hypoéchogène, ou >4 cm ou solide.

La PAF (ponction à l’aiguille fine) se fait faire sous échographie par un radiologue expérimenté et dans ces bonnes conditions la Sensibilité et la Spécificité sont > 95 % !

Le radiologue pratique entre 2 à 4 ponctions sur un nodules et 2 ponctions rassurantes justifient le statut de nodule bénin.

La tendance est de moins en moins aux traitements freinateurs et la chirurgie se justifie pour des nodules> 2 cm ou en cas de goitre plongeant !

A l’issue de la séance, une bibliographie a été distribuée, téléchargeable en cliquant sur l’icone ci jointe :

Bibliographie thyroide

1. Site internet ESCULAPE  : http://www.esculape.com/fmc-endocrino.html

2. Recommandations ANAES 2000  : Diagnostic et surveillance biologiques de l’hyperthyroïdie de l’adulte. Téléchargeable sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hyperthy_recos.pdf

3. Recommandations ANAES 1998  : Diagnostic et surveillance biologiques de l’hypothyroïdie de l’adulte. Téléchargeable sur : http://www.esculape.com/endocrino/thyroide_hypo-anaes.html

4. Référentiel ONCOLOR 2001  : Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien. Téléchargeable sur : http://www.oncolor.org/referentiels/endocrino/nod_thyr_acc.htm

5. Revue Prescrire http://www.prescrire.org

  N°259 Mars 2005 : Traitement de l’hypothyroïdie
  N°239 Mai 2003 : Hyperthyroïdies frustres : quel traitement ?
  N°188 Octobre 1998 : Histoire naturelle de la Maladie de Basedow
  N°184 Mai 1998 : Les nodules de la thyroïde
  N°155 Octobre 1995 : La levothyroxine dans le traitement des maladies de la thyroïde

6. La Revue du Praticien Médecine Générale  : Comment explorer un nodule thyroïdien ? (N°569 Tome XVI Mars 2002)