13-03-2007 Traitements du cancer du sein

- Cas N°1 : Mme Mamo, vous consulte car depuis 2 ans elle n’a pas eu une mammo, et l’article dans « Femmes Dynamiques » est en faveur d’un palper de sein aussi bon que la mammo pour dépister un cancer ? Que dites-vous ?

Notre expert évoque la sensibilité de la mammographie à 90% et la palpation à 65 %. Rappel pour les étourdis : la sensibilité c’est la probabilité d’avoir un examen positif quand on est atteint et plus l’examen est sensible moins l’on rate de faux négatifs . Le dépistage par la mammographie doit se faire entre 50 & 74 ans mais l’écho n’est pas un examen de dépistage car c’est un examen très dynamique, opérateur dépendant qui sélectionne des clichés de manière arbitraire et ne permet pas une certaine standardisation. L’écho est utile pour les seins très denses notamment des femmes jeunes, pour le groupe intermédiaire d’ACR pour faire basculer une lésion bénigne en maligne ou en cas d’une lésion maligne ouvrant la possibilité d’en découvrir d’autres nécessitant de faire une mastectomie plutôt qu’une tumorectomie …

- Cas N° 2 : Mme Echo, 68 ans opérée il y a 13 ans d’un carcinome canalaire in situ, déprimée par la suite l’obligeant à s’arrêter de travailler, vous interroge : « une amie médecin me disait que ce type de cancer du sein aurait pu ne jamais être menaçant. Alors pourquoi ce diagnostic a-t-il modifié la suite de ma vie ? Que lui répondez-vous ?

Le traitement a été mutilant physiquement et psychiquement. La dépression ne survient pas sur n’importe quel terrain. Le lobulaire in situ représente une minorité de cancers in situ, sans traduction radiologique, dépisté sur prélèvement avec un risque d’1% par an de devenir invasif. Le canalaire in situ est le plus fréquent des cancers in situ, a un risque de 5 à 10% d’autres localisations et certaines sont invasives. Le lobulaire in situ doit être juste surveillé par une mammo tous les ans. Le canalaire in situ doit être traité chirurgicalement avec le maximum de conservation possible .

- Cas N°3 : Une femme de 40 ans ayant un ATCD de K du sein chez sa mère et une tante maternelle vous demande une mammo. Que lui dites-vous ?

A priori il ne s’agit pas d’une forme génétique. Pour justifier d’une consultation oncogénétique, il faut
 soit 3 cancers (sein ou ovaire) chez des apparentés 1er & 2° degré de la même branche parentale, quelque soit l’age
 soit 2 cancers chez des apparentés de premier degré et un facteur de risque surajouté : < 40 ans, un cancer du sein masculin, un des cancers est ovarien.
 soit association chez le même sujet d’un cancer du sein et d’un cancer primitif de l’ovaire Les oncogénéticiens dans la région : Dr Dreyfus à l’ISC (institut Ste Catherine ), Dr Chiesa à Nîmes (service de génétique) etc. …

Si le gêne BRCA1 est présent : 38% de risque de K avant 50 ans et 65% avant 75 ans pour le sein et pour l’ovaire : 13 % avant 50 ans et 39 % avant 75 ans. Les risques sont moindres si BRCA2. Cela nécessite un examen clinique tous les 6 mois, mammographie & écho tous les ans et un premier dépistage dès 30 ans ou dès 5 ans avant le début du premier cancer familial. Plus la femme est jeune (surtout avant la puberté ou si sein en formation +++), plus le risque carcinogène par mammographie est grand… Donc, dans le cas discuté, si l’examen clinique est normal, la logique se dispenserait de mammographie. Mais la charge affective et anxiogène envers le sein ne permet pas de résister à la demande de cet examen …. Chez les femmes de moins de 50 ans il y a moins de bénéfice à instaurer un dépistage tous les 2 ans.

- Cas N° 4 : Les Compte Rendus de mammographie n’indiquant pas la classification de celle-ci en ACR (Américain College of Radiology ) (0 à 5 ) ne sont pas de bons Compte Rendus ?

ACR 0 : Résultat en attente

ACR 1 : Normal

ACR 2 : Bénin, surveillance normale.

ACR 3 : Probablement bénin avec un risque de K < 2%. Si la clinique et la mammo vont dans le même sens, sans facteur de risque associé, refaire mammo dans 4 mois si opacité et dans 6 mois si micro calcifications. Puis 1 an après et encore 1 an après et on reprend le cursus normal… Si discordance entre clinique et mammo, biopsie du sein radio ou echoguidée plutôt que chirurgicale (plus coûteux et laisse plus de cicatrice tissulaire).

ACR 4 : Suspicion de malignité donc biopsie .

ACR 5 : Risque > 95 % de K, donc biopsie .

- Cas N° 5 : Mme Contra, 28 ans a un enfant. Elle vous demande une ligature des trompes car son amie est tombée enceinte avec le stérilet Miréna® et ne veut pas de la pilule car elle a entendu dire que cela donnait le cancer du sein.

Depuis 2004 la stérilisation est légale sans limite d’âge. Pour la ligature (coelioscopie ou hystéroscopie) il est difficile de trouver un gynéco acceptant de pratiquer ce geste à 28 ans. Les règles légales : 4 mois de réflexion. Insister sur le caractère définitif mais aussi sur les risques d’échec (grossesse après ligature non rares chez les femmes jeunes). La pilule augmente de 1,07 le risque de cancer du sein et ce risque augmente avec la durée et si celle-ci est prise juste après la puberté. Le risque disparaît 5 à 10 ans après l’arrêt de la pilule. Pour autant l’absence de contraception expose au risque d’IVG : 250000 en France par an, chiffre très stable depuis 20 ans. La région PACA a le record par habitant. Beaucoup de contraceptions existent, aucune n’est parfaite mais par ailleurs plusieurs femmes meurent par an en France d’IVG.

- Cas N°6 : Mme T, 53 ans est handicapée par ses bouffées de chaleur. Elle vous demande un traitement hormonal de la ménopause par Oestrogènes, car son traitement par Agréal® a été un échec. Sa tante maternelle a été traitée pour un K du sein

Pour le THM, le consensus est clair : Oestrogènes percutanés et Progestérone naturelle micronisée en évaluant la nécessité de traitement la durée minimale nécessaire.

L’IRM est un examen de X° intention pour un diagnostic de récidive, pour les prothèses mammaires, les situations pour classer plus précisément et les K familiaux. Inconvénients de l’IRM : Calcifications mal vues, le coût, la difficulté pour obtenir un RDV…

Cancer du sein et grossesse : 1 cas sur 3000 G. Si celle-ci < 3 mois : IMG. Si > 3 mois l’accouchement est provoqué dès que l’enfant est viable et on traite la maman de son K. En 20 ans l’âge de la première G est passé de 24 à 30 ans, ce qui fait augmenter le risque de cancer du sein pendant la grossesse …

 La Chirurgie : Tumorectomie si tumeur < 3 cm non centrale, non inflammatoire, sans envahissement cutané, non multifocale et si sein pas trop petit. Sinon, mastectomie. Intérêt de la technique du ganglion Sentinelle : l’objectif est de repérer (après injection dans la zone tumorale d’un marqueur coloré ou isotopique) le 1ER GG recevant le drainage lymphatique de la tumeur ; son exérèse permet une étude anapath et de limiter le curage axillaire à ce GG s’il est indemne.

 Chimiothérapie Néo-Adjuvante (= première) : Chez les patientes pour lesquelles était prévue une chirurgie conservatrice, la chimio NA permet de réaliser une tumorectomie plus limitée avec une moindre atteinte esthétique. Elle est la première étape du traitement dans les tumeurs inflammatoires. La Chimiothérapie Adjuvante (= seconde) donne un meilleur taux de survie avec les Anthracyclines (protocole FAC ou FEC 100 ), mais celles-ci sont cardiotoxiques. Les Taxanes (Docétaxel : Taxotère®) associés au FEC 100 améliorent la survie : - 17% de risque de rechute et -23 % de risque de décès à 20 ans. Les taxanes provoquent oedèmes et onycholyses.

 L’hormonothérapie Adjuvante par Tamoxifène pendant 5 ans a montré une diminution de récidive à 5 ans de 8% et de décès. Pas d’amélioration après 5 ans de TTT, risque de K de l’endomètre, de mélanome, de K du poumon et de thromboses veineuses. L’Anastrazole (Arimidex®) donne des résultats similaires mais avec comme inconvénients une aggravation de l’ostéoporose et une recrudescence d’arthralgies. Après 5 ans de Tamoxifène, l’Anastrazole peut être proposé car moins de morbidité et une survie identique. L’hormonothérapie NA par Létrozole (Fémara® ) en 1ERE intention ou en relais au bout de 2 ans de Nolvadex® augmente la survie.

 Dans le cas de cancers du sein opérés sans métastase et pour les femmes exprimant le récepteur à oestrogènes HER-2 le Trastuzumab (Herceptin®), anticorps monoclonal, améliore le taux de survie à 4 ans avec une toxicité cardiaque. Un immense MERCI à Jean-Yves COL pour la clarté de son exposé et sa gentillesse pédagogique.