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Estomac, des ulcères aux anneaux gastriques (La Lettre N°141)

Compte rendu de la séance du 13 Janvier 2009 sur le thème "Estomac, des ulcères aux anneaux gastriques" préparée par par Olivier COHEN et Michel CADART avec le Dr Dominique VIAN (Gastro entérologue)

samedi 18 avril 2009, par Laurence BONNAVEAU

Compte rendu de la séance du 13 Janvier : « Estomac, des ulcères aux anneaux gastriques » Séance préparée par Olivier COHEN et Michel CADART avec le Dr Dominique VIAN (Gastro entérologue)

La séance s’est déroulée sous la forme d’un « quizz », c’est à dire des affirmations auxquelles nous devions répondre avec des cartons de couleurs différentes.

Nous avons abordé successivement le reflux gastro-oesophagien, l’estomac, les conseils à donner et la chirurgie de l’estomac !

A lire : Conférence de consensus « Maladie ulcéreuse et gastrites à l’heure d’hélicobacter pylori » ANDEM Octobre 1995 téléchargeable


REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN (RGO)

-  Une toux persistante nécessite une fibroscopie gastrique à la recherche d’un RGO ?

Une toux persistante peut être un symptôme de RGO. Il n’y a pas toujours de correspondance entre signes fonctionnels et lésion dans le RGO. La toux est souvent nocturne.

Faire d’abord 3 mois d’IPP (inhibiteur de la pompe à protons) à pleine dose comme traitement d’épreuve avant de faire une fibroscopie.

-  Le traitement de première intention d’une gastrite en 2009 est toujours un antiacide ?

Une gastrite est une inflammation de l’estomac. Il faut tout d’abord éliminer la cause de cette lésion (alcool, tabac, stress, médicaments…). Les pansements sont des anti-acides, indiqués dans la gastrite. La symptomatologie de la gastrite est différente de l’UGD (ulcère gastro duodénal) : la douleur survient de suite après le repas.

-  Un RGO se traite avec du Gaviscon® au long cours ?

Un RGO peut être symptomatique ou non. Le traitement dépend de l’intensité et de la fréquence du reflux. Quand il y a douleur et pyrosis (reflux acide dans l’œsophage), on donne IPP puis IPP ½ dose puis antiacide. On cherche le plus petit traitement qui soulage . Les anti H2 ont l’AMM pour les traitements du RGO à la demande.

-  Un traitement de RGO doit être efficace au bout de 48h maximum ?

Le reflux est soulagé en 48h par les IPP actuels. Mais dans un contexte de toux, dysphonie, dysphagie, ça peut être plus long. Si l’IPP ne marche pas, il peut s’agir d’un reflux biliaire (reflux alcalin) : donner quand même un IPP, rajouter une argile et/ou un pansement.

Les conseils hygiéno-diététiques sont importants : diminution des graisses, alcool, tabac, boissons gazeuses et conseils posturaux classiques.

Le traitement sera diminué progressivement, un jour sur 2, puis à la demande.

Les IPP couvrent en moyenne 17 h : on adapte le moment de prise à la périodicité de la douleur.

Les antiH2 sont surtout utilisés chez les nourrissons.

Attention aux signes atypiques de reflux : les douleurs évoquant un angor peuvent être dues à un spasme de l’œsophage : donner antispasmodiques et IPP (après avoir montré au cardio !).

-  Une hernie hiatale ne nécessite jamais de chirurgie ?

Il y a indication chirurgicale justement pour un RGO qui réagit bien à l’IPP. Intervention facile et bien codifiée sous coelioscopie : on fait un manchonnage de la partie supérieure de l’estomac pour qu’il ne remonte plus.

On ne peut pas préjuger du résultat fonctionnel. Effets secondaires : aerophagie, nausées.

ESTOMAC

-  La douleur des ulcères gastriques est toujours cyclique ?

La douleur ulcéreuse est typiquement cyclique, en fonction des repas, du nycthémère et des saisons : printemps et automne, sans qu’on sache pourquoi.

-  Une fibroscopie est indispensable avant de traiter un éventuel ulcère gastrique ?

Peu de fibroscopies pour ulcère gastrique car ils ont été soignés avant par IPP ! Pas de fibroscopie en première intention chez un sujet jeune quand il n’y a pas de signes de gravité. Contexte indiquant une fibro : sujet âgé, amaigrissement, alcoolo-tabagique, ou récidive de douleur. En effet les symptômes du cancer sont les mêmes que ceux de l’ulcère gastrique

-  Le traitement de première intention d’un ulcère gastrique en 2009 est toujours un IPP ?

OUI à priori, mais les antiH2 marchent aussi

-  Après 6 mois de traitement par IPP à ½ dose pour UG, il faut penser à une chirurgie curatrice

On n’opère pratiquement plus d’un ulcère gastrique du fait de l’efficacité des IPP. Le traitement de l’UG dure en principe 6 semaines et le patient doit être guéri. Si les symptômes persistent à 6 mois, il faut faire ou refaire une fibroscopie à la recherche d’une lésion plus grave ou d’Hélicobacter Pylori (HP) qui est un facteur de chronicisation.

Si le malade est bien avec une ½ dose, on lui laisse et de temps en temps on essaye de trouver le traitement minimum.

-  Un traitement par amoxicilline clarithromycine omeprazole est indispensable en cas d’Helikit® positif ?

L’Helikit® est un test respiratoire pour rechercher la présence d’HP. L’HP est un microbe présent dans l’estomac et qui n’est pas forcément responsable de pathologie. Il n’est probablement qu’un co-facteur de l’ulcérogénèse. Il secrète une uréase qui transforme l’urée en CO2 et NH3. L’HP est un cofacteur de la fabrication d’un UG.

Les indications de traitement de l’HP sont codifiés (conférence de consensus). A ne traiter qu’en présence d’un UGD, lymphome, cancer de l’estomac ou si parent de 1er degré d’un malade ayant un cancer de l’estomac.

Ne pas traiter HP si gastrite ou prise d’AINS.

Traitement : IPP double dose Amoxicilline : 1g M et S Clarithromycine : 500mg M et S

Durée de traitement : 7 jours. 6 semaines après la fin du traitement, contrôler l’éradication par Helikit® .Si Helikit® positif : refaire traitement par IPP, amoxicilline et remplacer clarithromycine par Flagyl®. Recontrôler par Helikit®. Si +, refaire une fibroscopie pour prélever HP et mettre en culture pour antibiogramme.

L’HP favorise la survenue et l’entretien du lymphome de l’estomac, par réaction lymphocytaire à l’inflammation chronique.

-  Une douleur gastrique chez une adolescente nécessite une psychothérapie de soutien ?

Non, il y a de multiples facteurs qui peuvent être responsables d’une gastrite à 15 ans !

-  Une prescription d’AINS chez une personne de plus de 60 ans doit y associer systématiquement un IPP ?

Oui, il faut protéger à partir de 65 ans. Avant, ça dépend des ATCD, de la durée du traitement, si le patient a un traitement anticoagulant (auquel cas il faut traiter), des facteurs de risques (alcool). Un IPP à ½ dose est généralement suffisant.

-  On ne doit pas prescrire d’IPP plus de trois mois consécutifs

Ca dépend pourquoi on les prescrit ! Ils ont l’AMM pour une prise régulière et dans certains cas pour une prise à la demande…

-  Le cancer gastrique a une incidence réduite depuis l’apparition des réfrigérateurs

Oui, grâce à la diminution du fumage et du salage, facteurs favorisants du cancer gastrique (nitrites)

-  Le cancer gastrique est classé comme maladie professionnelle

Non !

CONSEILS HYGIENO DIETETIQUES

- Faire 3 repas
- Horaires réguliers
- Bien mastiquer
- Eviter : alcools, diminuer les graisses qui relâchent le sphincter inférieur de l’œsophage, tabac qui augmente la sécrétion acide et les boissons gazeuses

CHIRURGIE BARIATIQUE

- Indications : obésité morbide avec IMC> 40 ou IMC> 35 + co-morbidité

- Contraintes : Cs psychiatrique Gastroscopie préalable Cs diététique

- Techniques : il y en a trois

* Deux restrictives :

- L’anneau L’anneau peut permettre un échappement en faisant beaucoup de petits repas. Si on le serre trop, risque de perforation de l’estomac - Le manchonnage (sleeve gastrectomie)

* Une restrictive et créant une malabsorption : le by-pass .

- La surveillance est différente selon les techniques :

* Anneau : peu de surveillance

* By-pass : risque de déficit en vit B9,B12, fer, vit D, calcium, oligo-éléments. A éviter chez les jeunes femmes : si grossesse, risque de hernie, occlusion et déficit en acide folique (malformation).

Compte rendu : Laurence BONNAVEAU relu par le Dr Dominique VIAN

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